Liver Disease, Cirrhosis is the biggest cause of DEATH!!!

CIRRHOSIS (sirosis)

 Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan Bagian Penyakit Dalam. Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta Hepatosellular carsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati yang datang berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh populasi penyakit in, dan lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat untuk penyakit lain, sisanya ditemukan saat atopsi.
Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati yaitu suatu keadaan disorganisasi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jarinan mengalami fibrosis. Menurut Lindseth, Sirosis hati adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati. Sirosis hati dapat mengganggu sirkulasi sel darah intra hepatik, dan pada kasus yang sangat lanjut, menyebabkan kegagalan fungsi hati. (Sutadi, 2012)

 
Secara lengkap Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi. Pada sirosis hati, sel-sel hati mengalami nekrosis. Akibatnya, fungsi fisiologis hati menjadi terganggu. Telah diketahui bahwa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati yang akan menyebabkan penurunan fungsi hati dan bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan.

Gejala dan Tanda Klinis Sirosis
Gejala Sirosis hati mirip dengan hepatitis, karena terjadi sama-sama di hati yang mulai rusak fungsinya, yaitu : kelelahan, hialng nafsu makan, mual-mual, badan lemah, kehilangan berat badan, nyeri lambung dan munculnya jaringan darah mirip laba-laba di kulit (spider angiomas). Pada sirosis terjadi kerusakan hati yang terus menerus dan terjadi regenerasi noduler serta ploriferasi jaringan ikat yang difus.

Tanda-tanda klinis yang dapat terjadi yaitu :

1.      Adanya ikterus (penguningan) pada penderita sirosis

Timbulnya ikterus (penguningan) pada seseorang merupakan tanda bahwa ia sedang menderita penyakit hati. Penguningan pada kulit dan mata terjadi ketika hati sakit dan tidak bisa menyerap bilirubin. Ikterus dapat menjadi penunjuk beratnya kerusakan sel hati. Ikterus terjadi sedikitnya pada 60% penderita selama perjalanan penyakit.

2.      Timbulnya asites dan edema pada penderita sirosis

Ketika hati kehilangan kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk pada kaki (edema) dan abdomen (ascites). Faktor utama asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler usus. Edema umumnya timbul setelah timbulnya asites sebagai akibat dari hipoalbuminemia dan resistensi garam dan air.

3.      Hati yang membesar

Pembesaran hati dapat ke atas mendesak diagfragma dan kebawah. Hati membesar skitar 2-3 cm dengan konsistensi lembek dan menimbulkan rasa nyeri bila ditekan.

4.      Hipertensi portal

Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan darah, vena portal yang memetap di atas nilai normal. Penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati.
Klasifikasi Sirosis

1.      Sirosis Hati Kompensata yaitu belum adanya gejala klinis yang nyata bisanya stadium ini ditemukan saat pemeriksaan screening.

2.      Sirosis Hati Dekompensata yaitu ditandai gejala-gejala dan tanda klinik yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaanya secara klinis, hanya dapat dibedakan melalui biopsi hati.

Secara morfologi Sherrlock membagi Sirosis hati bedasarkan besar kecilnya nodul, yaitu:

a. Makronoduler (Ireguler, multilobuler)

b. Mikronoduler (reguler, monolobuler)

c. Kombinasi antara bentuk makronoduler dan mikronoduler.

Menurut Gall seorang ahli penyakit hati, membagi penyakit sirosis hati atas:⁹

a. Sirosis Postnekrotik, atau sesuai dengan bentuk sirosis makronoduler atau sirosis toksik atau subcute yellow, atrophy cirrhosis yang terbentuk karena banyak terjadi jaringan nekrose.

b. Nutrisional cirrhosis, atau sesuai dengan bentuk sirosis mikronoduler, sirosis alkoholik, Laennec´s cirrhosis atau fatty cirrhosis. Sirosis terjadi sebagai akibat kekurangan gizi, terutama faktor lipotropik.

c. Sirosis Post hepatic, sirosis yang terbentuk sebagai akibat setelah menderita hepatitis.

Penyebab Sirosis

1.      Kekurangan Nutrisi

Menurut Spellberg, Shiff (1998) bahwa di negara Asia faktor gangguan nutrisi memegang penting untuk timbulnya sirosis hati. Dari hasil laporan Hadi di dalam simposium Patogenesis sirosis hati di Yogyakarta tanggal 22 Nopember 1975, ternyata dari hasil penelitian makanan terdapat 81,4 % penderita kekurangan protein hewani, dan ditemukan 85 % penderita sirosis hati yang berpenghasilan rendah, yang digolongkan ini ialah: pegawai rendah, kuli-kuli, petani, buruh kasar, mereka yang tidak bekerja, pensiunan pegawai rendah menengah.

2.      Hepatitis Virus

Hepatitis virus terutama tipe B sering disebut sebagai salah satu penyebab sirosis hati, apalagi setelah penemuan Australian Antigen oleh Blumberg pada tahun 1965 dalam darah penderita dengan penyakit hati kronis , maka diduga mempunyai peranan yang besar untuk terjadinya nekrosa sel hati sehingga terjadi sirosis. Secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis virus B lebih banyak mempunyai kecenderungan untuk lebih menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukan perjalanan yang kronis, bila dibandingkan dengan hepatitis virus A.

Hepatitis B adalah penyakit infeksi disebabkan oleh virus hepatitis B yang dapat menimbulkan peradangan bahkan kerusakan sel–sel hati. Sekitar satu per tiga dari populasi dunia pernah terpapar pada suatu waktu oleh virus hepatitis B (VHB). Selain itu, hampir 350 juta individu diseluruh dunia terinfeksi secara kronis dengan virus ini. Sebagai akibatnya, komplikasi-komplikasi dari infeksi virus hepatitis B mencapai dua juta kematian setiap tahunnya.

Virus hepatitis C adalah virus RNA dari keluarga Flaviviridae. Virus ini memiliki partikel untuk menyelimuti untaian RNA yang panjangnya 9.600 basa nukleotida. Genom VHC terdiri dari protein structural (C, E1 dan E2) dan protein non-struktural (NS1,NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, dan NS5B) yang terletak di dalam poliprotein 5’NTR dan 3’NTR. Protein non-struktural dan RNA virus hepatitis C telah terbukti ditemukan pada hati pasien yang terinfeksi hepatitis C sehingga membuktikan bahwa hati adalah tempat replikasi virus hepatitis C.(Ekasari, 2016)

3.      Alkohol

Alkohol sering digunakan untuk menghilangkan efek yang tidak diharapkan dari NAPZA lainnya atau digunakan untuk menggantikan NAPZA tertentu ketika NAPZA tersebut tidak tersedia. Gejala gangguan perilaku menyimpang, depresi, cemas, dan insomnia seringkali menyertai penggunaan alkohol dosis tinggi dan kadang-kadang mendahuluinya. Penggunaan terus menerus dari alkohol dapat mengganggu kerja hampir seluruh organ, khususnya pada hati. Individu dengan penggunaan alkohol dan depresi memiliki tingkat kematian yang lebih besar daripada mereka yang memiliki kondisi penyakit kronis somatik lainnya. (Shely, 2013)

4.      Penyakit Wilson

           Suatu penyakit yang jarang ditemukan, biasanya terdapat pada orang-orang muda dengan ditandai sirosis hati, degenerasi basal ganglia dari otak, dan terdapatnya cincin pada kornea yang berwarna coklat kehijauan disebut Kayser Fleischer Ring. Penyakit ini diduga disebabkan defesiensi bawaan dari seruloplasmin. Penyebabnya belum diketahui dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan penimbunan tembaga dalam jaringan hati.

5.      Hemokromatosis

Bentuk sirosis yang terjadi biasanya tipe portal. Ada dua kemungkinan timbulnya hemokromatosis, yaitu:

1. Sejak dilahirkan si penderita menghalami kenaikan absorpsi dari Fe.

2. Kemungkinan didapat setelah lahir (acquisita), misalnya dijumpai pada penderita dengan penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorpsi dari Fe, kemungkinan menyebabkan timbulnya sirosis hati.

6.      Penyebab Lainnya

a.       Kelemahan jantung yang lama dapat menyebabkan timbulnya sirosis kardiak. Perubahan fibrotik dalam hati terjadi sekunder terhadap reaksi dan nekrosis sentrilobuler.

b.      Sebagai saluran empedu akibat obstruksi yang lama pada saluran empedu akan dapat menimbulkan sirosis biliaris primer. Penyakit ini lebih banyak dijumpai pada kaum wanita.

c.       Penyebab sirosis hati yang tidak diketahui dan digolongkan dalam sirosis kriptogenik. Penyakit ini banyak ditemukan di Inggris. Dari data yang ada di Indonesia Virus Hepatitis B menyebabkan sirosis 40-50% kasus, sedangkan hepatitis C dalam 30-40 % . sejumlah 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan termasuk disini kelompok virus yang bukan B atau C. (Sumatera, 2012)

 Distribusi dan Frekuensi Sirosis

1.      Menurut Orang

Case Fatality Rate (CSDR) Sirosis hati laki-laki di Amerika Seikat tahun 2001 sebesar13,2 per 100.000 dan wanita sebesar 6,2 per 100.000 penduduk. Di Indonesia, kasus ini lebih banyak ditemukan pada kaum laki-laki dibandingkan kaum wanita. Dari yang berasal dari beberapa rumah sakit di kita-kota besar di Indonesia memperlihatkan bahwa penderita pria lebih banyak dari wanita dengan perbandingan antara 1,5 sampai 2:1. Hasil penelitian Suyono dkk tahun 2006 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta menunjukkan pasien sirosis hati laki-laki (71%) lebih banyak dari wanita (29%) dengan kelompok umur 51-60 tahun merupakan kelompok umur yang terbanyak. Ndraha melaporkan selama Januari –Maret 2009 di Rumah Sakit Koja Jakarta dari 38 penderita sirosis hati, 63,7% laki-laki dan 36,7 % wanita, terbanyak (55,3%) adalah kelompok umur 40-60 tahun.

2.      Tempat

Sirosis hati dijumpai di seluruh negara, tetapi kejadiannya berbeda-beda tiap negara. Pada periode 1999-2004 insidensi sirosis hati di Norwegia sebesar 13,4 per 100.000 penduduk.  Dalam kurun waktu lima tahun (2000-2005) dari data yang dikumpulkan dari Rumah Sakit Adam Malik Medan, Klinik Spesialis Bunda dan Rumah Sakit PTPN II Medan, ditemukan 232 penderita sirosis hati.

3.      Waktu

Pada tahun 2001di Islandia insidensi sirosis hati 4 % dan tahun 2002 sebesar 2,4%. Pada tahun 2002, PMR sirosis hati di dunia yaitu 1,7%. Di Modolvo terjadi peningkatan, dimana pada tahun 2002 CSDR sirosis hati 89,2% per 100.000 penduduk (CSDR 2002), dan pada tahun 2004 sebesar 99,2% (CSDR 2004). Di Amerika Serikat terjadi peningkatan persentase kematian akibat sirosis hati sebesar 3,4 % dari. tahun 2006 ke tahun 2007.

  Pencegahan Sirosis

1.      Primer

Sirosis ini paling sering disebabkan oleh minuman keras, hepatitis B dan C. Cara untuk mencegah terjadinya sirosis dengan tidak konsumsi alkohol, menghindari risiko infeksi hepatitis C dan hepatitis B. Menghindari obat-obatan yang diketahui berefek samping merusak hati. Vaksinasi merupakan pencegahan efektif untuk mencegah hepatitis B.

2.      Sekunder

a.       Pengobatan

Penyebab primernya dihilangkan, maka dilakukan pengobatan hepatitis dan pemberian imunosupresif pada autoimun. Pengobatan sirosis biasanya tidak memuaskan. Tidak ada agent farmakologik yang dapat menghentikan atau memperbaiki proses fibrosis. Penderita sirosis hati memerlukan istirahat yang cukup dan makanan yang adekuat dan seimbang. Protein diberikan dengan jumlah 1-1½ g/kg berat badan. Lemak antara 30 %- 40%. Infeksi yang terjadi memerlukan pemberian antibiotik yang sesuai. Asites dan edema ditanggulangi dengan pembatasan jumlah cairan NaCl disertai pembatasan aktivitas obstruksi.  Pendarahan saluran cerna atas oleh varises esophagus yang pecah memerlukan perhatian terhadap jumlah darah yang hilang, dan harus ditutup atau tekanan portal diturunkan melalui operasi shunt.

b.      Diagnosa

1)      Diagnosa Sirosis Hati Berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium

a)      Urine

Dalam urine terdapat urobilnogen juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita dengan asites , maka ekskresi Na dalam urine berkurang ( urine kurang dari 4 meq/l) menunjukkan kemungkinan telah terjadi syndrome hepatorenal.

b)      Tinja

Terdapat kenaikan kadar sterkobilinogen. Pada penderita dengan ikterus, ekskresi pigmen empedu rendah. Sterkobilinogen yang tidak terserap oleh darah, di dalam usus akan diubah menjadi sterkobilin yaitu suatu pigmen yang menyebabkan tinja berwarna cokelat atau kehitaman.

c)      Darah

Biasanya dijumpai normostik normokronik anemia yang ringan, kadang-kadang dalam bentuk makrositer yang disebabkan kekurangan asam folik dan vitamin B12 atau karena splenomegali. Bilamana penderita pernah mengalami perdarahan gastrointestinal maka baru akan terjadi hipokromik anemi. Juga dijumpai likopeni bersamaan dengan adanya trombositopeni.

d)     Tes Faal Hati

Penderita sirosis banyak mengalami gangguan tes faal hati, lebih lagi penderita yang sudah disertai tanda-tanda hipertensi portal. Pada sirosis globulin menaik, sedangkan albumin menurun. Pada orang normal tiap hari akan diproduksi 10-16 gr albumin, pada orang dengan sirosis hanya dapat disintesa antara 3,5-5,9 gr per hari. Kadar normal albumin dalam darah 3,5-5,0 g/dL. Jumlah albumin dan globulin yang masing-masing diukur melalui proses yang disebut elektroforesis protein serum. Perbandingan normal albumin : globulin adalah 2:1 atau lebih.  Selain itu, kadar asam empedu juga termasuk salah satu tes faal hati yang peka untuk mendeteksi kelainan hati secara dini.

2)      Sarana Penunjang Diagnostik

a)      Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang sering dimanfaatkan ialah,: pemeriksaan fototoraks, splenoportografi, Percutaneus Transhepatic Porthography (PTP).

b)      Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) banyak dimanfaatkan untuk mendeteksi kelaianan di hati, termasuk sirosi hati. Gambaran USG tergantung pada tingkat berat ringannya penyakit. Pada tingkat permulaan sirosis akan tampak hati membesar, permulaan irregular, tepi hati tumpul, . Pada fase lanjut terlihat perubahan gambar USG, yaitu tampak penebalan permukaan hati yang irregular. Sebagian hati tampak membesar dan sebagian lagi dalam batas normal.

c)      Peritoneoskopi (laparoskopi)

Secara laparoskopi akan tampak jelas kelainan hati. Pada sirosis hati akan jelas kelihatan permukaan yang berbenjol-benjol berbentuk nodul yang besar atau kecil dan terdapatnya gambaran fibrosis hati, tepi biasanya tumpul. Seringkali didapatkan pembesaran limpa.

3.      Tersier

Bila sudah dapat ditentukan diagnosa sirosis hati secara klinis, maka langkah yang perlu dilakukan lebih lanjut adalah pemberian terapi. Untuk menentukan terapi yang tepat, perlu ditinjau berat ringannya kegagalan faal hati Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Setelah sirosis berkembang, skrining tahunan harus dilakukan untuk mengikuti risiko perdarahan dengan endoskopi atas dan untuk deteksi dini kanker hati dengan USG. (Abubakar, 2015)

 Diagnosis Perilaku

1.      Faktor yang berpengaruh terhadap sirosis (penyebab)

a.       Kekurangan Nutrisi (malnutrisi)

b.      Hepatitis Virus

c.       Alkohol

d.      Penyakit Wilson

e.       Homokromatosis

2.      Faktor perilaku yang berpengaruh pada sirosis adalah kekurangan nutrisi dan penggunaan alkohol.

a.       Kekurangan nutrisi merupakan gangguan kesehatan serius yang terjadi ketika tubuh tidak mendapat asupan nutrisi yang cukup padahal, nutrisi ini sangat penting agar tubuh dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Dampak permanen dari kekurangan nutrisi akan berakitbat pada penurunan kemampuan otak yang kemudian diikuti oleh penurunan kemampuan fungsi tubuh lainnya. Dalam menanggulangi kekurangan nutrisi, menggunakan manajemen diet agar status nutrisi tetap terjaga, mencegah memburuknya penyakit hati, dan mencegah terjadinya ensefalopati hepatik sehingga kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik. Dilakukan diet tinggi protein dan tinggi kalori untuk memperbaiki status gizi pasien. Pemberian protein pada penderita sirosis disesuaikan dengan kompliksi keadaan pasien. Pasa sirosis hati terkompensasi diberikan diet tinggi kalori tinggi protein dengan maksud agar sel-sel hati dapat beregenerasi sedangkan untuk mengontrol tingkat amonia darah digunakan laktulosa dan atau suatu jenis antibiotik yang bernama neomisin.

b.      Penggunaan Alkohol

Gejala gangguan perilaku menyimpang, depresi, cemas, dan insomnia seringkali menyertai penggunaan alkohol dosis tinggi dan kadang-kadang mendahuluinya. Penggunaan terus menerus dari alkohol dapat mengganggu kerja hampir seluruh organ, khususnya pada hati. Individu dengan penggunaan alkohol dan depresi memiliki tingkat kematian yang lebih besar daripada mereka yang memiliki kondisi penyakit kronis somatik lainnya. Untuk menaggulangi sirosis maka dianjurkan untuk tidak meminum alkohol karena alkohol dan hepatitis B dan C paling sering menyebabkan sirosis.

3.       

Penting	Dasar untuk me-rating perilaku
Kekurangan Nutrisi	Kelompok Anak-anak Insiden Sedang
Alkohol	Kelompok Usia Produktif Insiden Tinggi

4.      Pada pengguna alkohol, sangat sulit bagi mereka untuk berhenti meminum alkohol dengan total. Salah satu upaya yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan terapi hipnotis. Terapi hipnotis tidak serta dengan langsung membenci alkohol dan menghilangkan kebiasaan meminum alkohol tapi dimulai dengan membiasakan pasien agar  hidup bebas tanpa alkohol dan memberikan motivasi pada diri sendiri pasien tersebut agar tidak terpengaruh dengan pengaruh buruk seperti alkohol yang dapat menyebabkan sirosis.

5.      Perilaku ini dapat diubah jika terapi hipnotis itu berhasil dilakukan.

Contoh Kasus

Penderita berusia 8 tahun, bertempat tinggal di Kabupaten Bone, masuk IRD RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada tanggal 23 Februari 2009 yang dirujuk dari RSU Bone dengan diagnosis Sindroma Nefrotik. Keluhan utama adalah perut membesar. Perut membesar sejak 8 hari lalu diikuti pembengkakan mata, wajah dan kaki. Demam tidak ada, nafsu makan biasa, batuk berlendir sejak 20 hari, buang air besar biasa, warna kuning kecoklatan, buang air kecil lancar, warna kuning kecoklatan seperti teh. Riwayat demam tidak terus menerus sejak 8 hari, riwayat penyakit kuning sejak 4 bulan yang lalu dan telah berobat kedokter spesialis anak. (Journal, 2012)

Faktor penyebab : kurang gizi, anemia akibat kekurangan asam float dan vitamin B12, hipertensi portal, asites.

Faktor perilaku yang paling dominan adalah kurang gizi (gizi buruk) sehingga rentan terhadap infeksi pada bagian tubuh sehingga mengakibatkan kadar albumin rendah, kesadaran menurun, hati mengecil, dan komplikasi neurologis. Kurang gizi disebabkan karena asupan makanan yang tidak memadai diterima oleh tubuh. Apalagi dalam kasus ini, kurangnya pengetahuan anak terhadap makanan yang memadai sehingga anak cenderung memakan makanan yang kurang bergizi dan keadaan ekonomi orangtua yang juga kurang memadai menyebabkan anak tersebut mengalami gizi buruk.

Memberikan pemahaan kepada anak tentang manfaat dari makanan bergizi dan membiasakan anak untuk memakan roti, nasi, kentang dan makanan bertepung lainnya makanan ini membentuk bagian terbesar dari diet dan mnyediakan kalori untuk energi dan karbohidrat yang diubah menjadi gula yang memberikan energi. Kemudian pemberian susu, buah dan sayuran sebagai sumber kalsium, vitamin dan mineral serta serat untuk kesehatan pencernaan yang lebih baik. Namun, sering kali anak tidak menyukai sayuran, maka dari itu diperlukan kombinasi makanan seperti mencampurkan sayuran yang telah dihaluskan kedalam nasi atau kombinasi dengan telur dan daging, kacang-kacangan.

Jika perilaku anak membiasakan mau memakan makanan yang bergizi, maka program yang diterapkan telar berhasil, namun jika anak belum juga mau memakan makanan yang bergizi karena tidak menyukai salah satu bahan makanan yang bergizi maka perlu dilakukan kombinasi makanan agar terlihat menarik dan anak ingin menikmatinya.

Sumber : 

Abubakar, A. (2015). Perubahan Status Fungsi Hati , Status Nutrisi , Keseimbangan Nitrogen pada Pasien Sirosis, 2(1), 23–30.

Ekasari, N. (2016). Korelasi serum gp73 terhadap derajat fibrosis hati pasien hepatitis b dan c.

Journal, I. (2012). CLINICAL PATHOLOGY AND Majalah Patologi Klinik Indonesia dan Laboratorium Medik.

Shely, I. (2013). Kasus Emergensi pada Penggunaan Alkohol, (1).

Sumatera, E. (2012). Tinjauan Pustaka Sirosis Hati, 1–8.

Sutadi, S. R. I. M. (2012). Digitized by USU digital library 1, 1–7.